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O trabalho deste mês foi-nos enviado por um
aluno da Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto. Drenagem TorácicaSumário
Lista de abreviaturas ACT - Tempo de coagulação activada CC - Centímetros cúbicos CM - Centímetros DL - Decilitros G - Gramas H2O - Água ML - Mililitros
Numa primeira parte, abordaremos a fisiopatologia da drenagem torácica e seu funcionamento, seguido das respectivas acções de enfermagem. Referiremos também o material necessário para a colocação de drenos e a técnica asséptica para a sua remoção. A realização deste trabalho foi possível com base na pesquisa bibliográfica realizada sobre o tema. Não pretendemos fazer uma abordagem exaustiva sobre o tema em questão mas salientar os aspectos que se nos afiguram mais importantes.
1. Drenagem Torácica - generalidades A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e um parietal, aderente às estruturas da parede torácica. Esta dupla aderência é a responsável pela manutenção da expansão torácica, ao longo do ciclo respiratório. Sem essa força de tracção o tecido pulmonar estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos brônquicos. O espaço pleural - espaço virtual entre os dois folhetos - é ocupado pelo líquido pleural. Este líquido tem por função reduzir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento respiratório. Este líquido é composto por:
Um aumento patológico deste volume líquido (por sangue, exsudados, etc.) vai afectar a força aspirativa do espaço pleural. O mesmo se verifica se existir ar no espaço pleural. A pressão negativa preexistente, resultante do campo de forças exercido pelo tecido pulmonar e pela pressão intra-pleural colóido-osmótica, vai então diminuir (ou mesmo ser anulada), com consequente colapso pulmonar (parcial ou total). As trocas gasosas a nível alvéolo-capilar dependem de diversos factores, de entre os quais salientamos: 1) volume circulante de sangue saturado de dióxido de carbono, nos capilares pulmonares; 2) a quantidade de oxigénio que atinge o alvéolo; 3) a permeabilidade da membrana alvéolo-capilar.
Sempre que há um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu conteúdo (líquido ou gás), vai haver uma diminuição da superfície total disponível para a efectivação das trocas gasosas, isto é, vai ocorrer uma diminuição da capacidade vital e da compliance pulmonar. Se essa colecção de líquido ou de ar atinge proporções que coloquem em risco a vida do doente dever-se-á proceder à sua remoção através de drenagem torácica. A técnica da drenagem torácica consiste na colocação de um catéter torácico no espaço pleural, e a sua conexão a um sistema de drenagem. Este sistema é composto por uma série de tubos e por um recipiente colector do produto drenado, colocados de modo a funcionar num único sentido (o do pulmão para o recipiente colector).
1.1. Indicações para Drenagem Torácica A decisão de fazer uma drenagem torácica baseia-se em diversos factores, tais como: - extensão do pneumotórax (mais de 20 % do campo pulmonar); - sinais e sintomas apresentados; - doença pulmonar subjacente
e é sempre uma decisão médica.
A presença de dificuldade respiratória, dor moderada ou severa e agravamento do derrame são indicadores para uma drenagem torácica.
Ao instituir-se uma drenagem torácica pretende-se:
As indicações mais comuns da drenagem torácica são:
1.2. Princípios em que se baseia a Drenagem Torácica A drenagem torácica pode executar-se por acção:
O ar e/ou os fluidos deslocam-se de um nível mais alto para um nível mais baixo, isto é, deslocam-se dos valores de maior pressão para os de menor pressão. Ao colocar os frascos colectores a um nível inferior ao do tórax estamos a estabelecer um circuito cujo sentido é do tórax para os frascos. A inversão desse sentido leva a que seja re-introduzido o produto drenado na cavidade pleural, com consequente aumento do derrame e um agravamento do potencial para a infecção.
O ar e os fluidos em excesso contidos na cavidade pleural estão sob tensão, ou seja, estão sujeitos a um valor de pressão mais elevada que os contidos no frasco colector, colocado a um nível mais baixo que o tórax. esta pressão leva a que esse ar e esses fluidos sejam deslocados em direcção ao frasco colector. Para esse aumento de pressão intrapleural contribuem, não só os líquidos ou o ar por si sós, como também a inspiração forçada e a ventilação artificial.
Este processo é o oposto do anterior. Ao ser aplicada, no sistema de drenagem, uma pressão inferior à existente na cavidade torácica estamos a forçar o movimento do líquido e do ar, contidos na cavidade pleural, em direcção ao frasco colector. É um procedimento muito comum quando se pretende efectuar uma rápida depleção do líquido ou ar contidos na cavidade torácica - como por exemplo, após se ter quebrado o selo de água numa drenagem simples. Realiza-se conectando o sistema de drenagem a um sistema de vácuo. A pressão aplicada não pode ser muito grande (o máximo oscila entre -20 e -30cm H2O), pelo risco de se efectuar uma aspiração de tecido pulmonar (o que de modo algum se pretende, pois iríamos agravar ainda mais a situação do doente).
1.3. Local de inserção do catéter torácico A introdução do catéter torácico é realizada por punção da parede torácica, no decurso da cirurgia ou, sob anestesia local, na unidade de internamento. O local de inserção varia de acordo com o produto a remover e a sua localização. No entanto as vias mais comuns são:
A escolha destes locais tem a ver não só com as características físicas dos drenados (o ar tende a tomar uma posição mais elevada que o meio liquido) como também por se procurar puncionar locais em que a irrigação e a enervação não estejam no trajecto do catéter. Pode haver necessidade de se colocar mais de um dreno no mesmo indivíduo e em locais diferentes dos atrás enunciados. Idealmente a introdução de um catéter torácico deverá ser feita sob controle radiológico. No entanto, sabe-se que por condicionalismos diversos (sobretudo estruturais, físicos e organizacionais) tal não é praticável. Na sua impossibilidade impõe-se que, após a colocação da drenagem torácica, seja feito um exame radiológico para controle da localização do catéter e despiste de intercorrências.
Os sistemas de drenagem podem classificar-se:
Nos sistemas de selo de água, uma tubuladura tem uma das extremidades mergulhada (cerca de 2 cm) num fluido contido num vasilhame. A outra extremidade encontra-se conectada, directa ou indirectamente, ao catéter torácico. A coluna de água que preenche a porção imersa da tubuladura vai funcionar como válvula unidireccional. A quando da expiração permite a passagem do produto drenado para o frasco colector (por se desenvolver no circuito uma pressão positiva) e, durante a inspiração impede o retrocesso desse drenado por se elevar uma coluna de água que estabiliza a diferença de pressão entre o frasco colector e a pressão intrapleural. Este sistema pode ser constituído por um, dois ou três frascos ou por equipamento descartável. É usado tanto em drenagens passivas como activas.
Neste sistema, um dispositivo de dupla membrana, é interposto entre o catéter torácico e o colector. A acção combinada das membranas possibilita a passagem de ar e/ou dos fluidos, do tórax para o colector, mas não o seu retrocesso. É um processo relativamente recente, mas que veio aumentar o nível de segurança na manipulação dos sistemas de drenagem torácica. Enquanto que se num sistema de selo de água, um frasco se parte ou um tubo se desconecta do catéter torácico, ocorre então entrada de ar através do catéter, indo provocar um pneumotórax hipertensivo, com as válvulas essa situação está minimizada. Destes sistemas, os mais em voga são: a Válvula de Heimlich e; os catéteres de baixo fluxo.
A Válvula de Heimlich é constituída por um tubo de plástico de cerca de 15 cm de comprimento, no interior do qual estão duas lâminas de borracha em íntimo contacto entre si. Os topos deste tubo são encerrados por uma conexão para o catéter torácico e outra conexão para o sistema colector. A pressão exercida pelo líquido ou pelo ar nessas lâminas de borracha faz com que estas se separem ligeiramente, permitindo a drenagem dos produtos (ar ou fluido), logo após o que se encerram novamente impedindo o seu refluxo. A resistência que a válvula oferece à passagem destes produtos é mínima. É um produto descartável, que funciona em qualquer posição, pelo que permite o tratamento em ambulatório de alguns pneumotórax.
É também denominado por sistema de McSwain. Consiste num catéter fino de cerca de 50 cm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro. A sua extremidade é arredondada e possui diversos orifícios laterais por onde se efectua a drenagem. Na outra extremidade existe uma válvula unidireccional cujo princípio de funcionamento é idêntico ao da Válvula de Heimlich. Tem ainda a vantagem de ser completado por uma derivação abaixo da válvula unidireccional, pelo que é possível aplicar uma força de sucção ao catéter sem ter que efectuar desconexões ou alterações no sistema. As vantagens são semelhantes às da Válvula de Heimlich, acrescidas de ser muito mais cómodo para o doente devido às suas reduzidas dimensões. A sua principal desvantagem é o seu preço.
É um tipo de drenagem que faz apelo à força gravitacional e à existência de uma pressão positiva intrapulmonar, para a concretização da drenagem pleural. Pode ser realizada de um modo simples, isto é, o frasco que serve de selo de água é o mesmo que vai servir de colector do drenado, ou pelo sistema de duplo frasco, funcionando o primeiro frasco exclusivamente como colector e o segundo como selo de água. Por este processo, a drenagem é efectuada lentamente e depende de factores individuais. As actividades de fisioterapia respiratória têm um papel preponderante neste tipo de drenagem. É o processo de drenagem mais comummente utilizado.
Quando se pretende acelerar a reexpansão pulmonar, drenar uma grande quantidade de líquido ou de ar ou, se se pretende corrigir uma fuga de ar há que aplicar uma força aspirativa contínua no sistema de drenagem. Esta aspiração contínua é mantida constante e dentro dos níveis de segurança, pela colocação de um frasco a seguir ao de selo de água. Este segundo frasco tem como características especiais, para além de estar conectado a um sistema de vácuo, o facto de possuir uma vareta que tem uma das extremidades mergulhada (cerca de 20 cm) num liquido estéril e a outra extremidade aberta para o ar atmosférico. Deste modo, independentemente do valor de sucção aplicado pelo sistema de vácuo, a força aspirativa é mantida constante, pois a aspiração excessiva efectuada pelo vácuo é compensada pela entrada de ar através da vareta. A força aspirativa aplicada à cavidade pleural é a resultante da acção da imersão da tubuladura proveniente do catéter torácico e da quantidade de vareta imersa no segundo frasco. Por exemplo, se no primeiro frasco a tubuladura estiver mergulhada 2 cm e no segundo (ao qual está conectado o sistema de vácuo) a vareta estiver mergulhada 20 cm então a pressão aspirativa é de -18 cm H2O (i.e. 2-20 = -18). Tal como acontece com o sistema passivo, pode ser colocado um frasco somente para colheita do produto drenado. Este frasco deve ser colocado interposto entre o catéter torácico e o frasco de selo de água.
Surgem como resposta a um dos principais problemas dos clássicos frascos - a quebra do selo de água. Os frascos, por serem de vidro e de grandes dimensões, quebram-se e caem com facilidade, pelo que é frequente o desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. Por outro lado é difícil de deslocar a unidade doente/sistema pela complexidade e peso do sistema. Deste tipo de drenagem o sistema mais conhecido é o PLEUREVAC. São feitos de um material plástico transparente. São leves, fáceis de transportar e de uso único. Funciona de modo similar ao sistema de triplo frasco. Têm três câmaras: uma para recolha do produto drenado; outra para o selo de água e; a terceira destina-se à aplicação de um sistema de vácuo. Por serem transparentes é possível observar o funcionamento de cada uma das câmaras. Com estes sistemas é possível a recolha de produto para análise sem ter que se abrir o colector.
Sendo uma técnica invasiva, a drenagem torácica não é isenta de riscos e, por vezes, surgem complicações, algumas das quais com gravidade. As complicações mais frequentes são:
Estes dois acidentes permitem a entrada brusca de ar para a cavidade pleural, do que vai resultar um pneumotórax extenso, normalmente hipertensivo.
Esta situação conduz também ao desenvolvimento de processos hipertensivos no local afectado, devido à existência de um agravamento do derrame concomitante com a não efectivação da drenagem do ar ou líquidos acumulados.
1.6. Clampagem do sistema de Drenagem Torácica A clampagem de uma drenagem torácica é realizada por duas pinças de Kocker, colocadas abaixo do catéter torácico. As pinças devem ser colocadas em sentido oposto e afastadas entre si cerca de 5cm. Esta dupla clampagem destina-se a aumentar a segurança - se uma pinça se abre a outra evitará a entrada de ar na cavidade pleural. Um aspecto a ter em linha de conta é a necessidade de as pontas das pinças estarem protegidas por peças de borracha (ou compressas), para que não sejam praticados cortes no tubo de drenagem. São indicação para a clampagem do dreno torácico:
A clampagem não é isenta de riscos. Ela funciona como oclusivo do tubo de drenagem. Por impossibilitar a drenagem ela pode conduzir a um agravamento do derrame, com os consequentes riscos para o doente: lesão pulmonar; distúrbio cardíaco; alteração da ventilação. Por isso mesmo a clampagem deve ser efectuada no final da fase expiratória. Excepto se se está a avaliar a tolerância do doente à clampagem, esta deve ser mantida pelo menor espaço de tempo possível. Os riscos que coloca assim o justificam. Num indivíduo com um clampe colocado, a pressão intrapulmonar pode ser aumentada diversas vezes, se o indivíduo tosse ou se o derrame se agrava. Este evento, pode vir a desencadear um agravamento da situação - por exemplo, pode reactivar uma fístula broncopleural.
2.1. Antes e durante o procedimento
Explicar o seguinte:
Após a colocação de drenos a intervenção de enfermagem é especialmente dirigida para a manutenção da permeabilidade e esterilidade do circuito.
2.3. Protocolo de Drenagem Torácica
2.4. Material necessário para a colocação de um dreno torácico
2.5. Técnica asséptica para remoção de drenos torácicos Os drenos são retirados após confirmação de total reexpansão pulmonar, as drenagens não são significativas ou ausência de fugas gasosas (pode ir de 24 horas até vários dias). Durante a remoção de drenos as prioridades principais são a prevenção da infecção e da entrada de ar. É muito importante que se obtenha a colaboração do doente, daí a importância dada à preparação psicológica e explicação de todo o procedimento. Se for necessário deve ser administrado analgésico 30 minutos antes da remoção dos drenos. Se o doente está colaborante, explicar-lhe que quando lhe for solicitado deve fazer uma inspiração profunda, determinando assim uma hipertensão intratorácica evitando a entrada de ar durante a manobra de Valsalva.
São necessários dois enfermeiros (um executante e outro ajudante). Ter o material preparado:
Lavar e desinfectar a incisão. Clampar os drenos. Certificar que o dreno está solto fazendo-o rodar; retirá-lo num só movimento rápido, durante uma inspiração, pressionando ao mesmo tempo com gaze gorda e uma compressa. Simultaneamente o ajudante segura o fio de sutura deixado aquando da introdução do dreno e aperta-o unindo os bordos do orifício. Aplicar penso asséptico. Fixar com adesivo compressivo. Providenciar execução de radiografia torácica para controle. Se se tratar de dois drenos pleurais, o anterior e o posterior, primeiro deve retirar-se o posterior, que se encontra a nível do seio costo-frénico, só depois o anterior, que se encontra a nível da linha média axilar. Assim, se eventualmente ocorrer entrada de ar quando se retira o posterior este ainda é drenado pelo anterior. Razão também porque não devem ser clampados ao mesmo tempo ambos os drenos.
3. Dreno torácico e actividade física A presença de um dreno torácico não é impeditiva da mobilidade geral do indivíduo. No entanto, o sistema de drenagem pode limitar a deslocação do indivíduo na unidade de internamento. Por exemplo, o indivíduo com um sistema aspirativo e em selo de água, embora se possa sentar na cama ou deslocar-se em torno dela, está sempre limitado pelo comprimento do tubo que vai do catéter torácico até ao frasco colector e deste ao sistema de aspiração. A introdução dos sistemas descartáveis e das válvulas unidireccionais, veio obviar um pouco este aspecto. A dor provocada pela situação base, associada ao incómodo, desconforto e mesmo a alguma dor produzida pela presença do próprio dreno pode também ser um factor condicionante da mobilidade do doente. O medo sentido pelo doente, a par da (des)informação fornecida pelos profissionais de saúde pode também condicionar a actividade geral do indivíduo. Independentemente destes aspectos, o doente deve ser sempre encorajado a tossir e a efectuar inspirações profundas periodicamente. Pois estas actividades facilitam a reexpansão pulmonar e previnem a infecção e a atlectasia.
4. Auto-imagem e auto-conceito A imagem corporal, em termos de estrutura e de funcionalidade é construída ao longo da vida do indivíduo, acompanhando o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Inicia-se com as carícias maternas e vai-se modificando e adaptando às alterações orgânicas e morfológicas do corpo. No entanto esta estruturação não é uniforme nem pacífica - ela é acompanhada por períodos de crise e de conflito intrapessoal, ao qual o indivíduo tem que dar resposta, com ou sem auxílio externo. Toda a ameaça à estrutura aceite é elemento gerador de grande tensão e de conflito, uma vez que há uma dissociação entre o Eu físico, assumido, e o Eu real, mas desadaptado em relação ao anterior. A presença de um dreno torácico vai gerar esse conflito intrapessoal. Embora o doente veja nele um método terapêutico eficaz, vê-o também e em simultâneo como um apêndice ao seu organismo. Esta dualidade entre a necessidade e o alheio é a verdadeira fonte de tensão, de angústia e de ansiedade.
® BRUNNER, Lillian; SUDDARTH, Doris - Enfermagem Médico - Cirúrgica, 6ª edição, vol. 1, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koojan, S.A., 1990® PHIPPS, Wilnea J.; BRUCIA, Josephine - Intervenções em pessoas com problemas respiratórios, in Enfermagem Médico - Cirúrgica, Lisboa, Lusodidacta, 1990 ® SANTOS, Maria Elisa; LOPES, Custódia Rosa - Cuidados de Enfermagem a doentes submetidos a pleuroscopia. "Servir", Lisboa, vol. 42 (3), 1994 ® THELAN, A. Lynne et all - Enfermagem em cuidados intensivos: Diagnóstico e intervenção, Lisboa, Lusodidacta, 1993 ® WECK, L.; KING, E. M.; MEYER, M. - Técnicas de enfermeria - manual ilustrado, 3ª edição, Interamericana, McGraw - Hill |